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表單申請

七賢脊椎外科醫院 病歷資料申請注意事項

表單下載/

➧ 病歷資料申請單及委託書

取件地點/

本院掛號櫃台提供「紙本病歷及影像光碟複製申請單」或於上方連結下載列印申請單。

服務時間/

星期一至星期六,上午8:00-12:00,下午13:30-17:00,假日(含國定假日)及夜間均不提供服務。

收費標準/

  • 每案病歷複製行政管理費200元。
  • 複製張數超過20張,每張另加收5元。
  • 影像光碟複製費用,單筆影像200元、多筆影像500元。

作業時間(現場申請)/

  • 檢驗、檢查報告複製、病歷複製,三個工作天(不含週六日及國定例假日)取件。
  • 影像光碟複製,現場30分鐘取件。

取件方式/

可選擇親自取件、委託他人取件。

其他注意事項/

  • 申請複製病歷資料以病人本人申請為原則,申請人請攜帶雙證件正本。
  • 非病人本人親自申請,一律需檢附病人簽章之委託書,載明申請的範圍與項目,受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本及委託書始可辦理。
    ※ 委託書請事先填寫
  • 愛滋病、性侵或本院認為必要加強身分確認等病歷,需病人本人親自申請,病人無法親自申請時,代理人應檢附病人的印章、身分證正本、委託書等。
  • 病人為未成年人,需由其法定代理人代為申請病歷資料,未成年人亦不得受委託申請病歷資料 。(法定代理人需附關係證明-戶口名簿或雙方之身分證)
  • 往生者資料之申請︰A.具繼承權者之身分證件正本、B.與病人之關係證明文件、C.病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。